........................................................                                                  ......................................
(Imię i Nazwisko)							(data)
 
......................................................
     ulica nr domu nr mieszkania
 
.......................................... 
kod     miejscowość     
 
 
 
Zarząd Spółdzielni Mieszkaniowej
 
...................................................
 
w .................................................
ul. .................................................
 
 
 
dotyczy: przeniesienia własności mieszkania
 
 
            Na podstawie art. 12 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych z dnia 
15 grudnia 2000 r.  Dz.U. Nr 4, poz. 27 z późniejszymi zmianami wnoszę o przeniesienie na mnie
 własności mieszkania znajdującego się  pod adresem ..........................................................
wraz z przynależnymi do niego pomieszczeniami i odpowiadającą mu częścią 
wspólną budynku i gruntu.
 
 
 
 
                                                                                              .............................................................
            						  czytelny podpis
 
 
 
 
                                                           ...............................................................................
                                                           potwierdzenie odbioru wniosku przez spółdzielnię
.