........................................................                                                  ......................................

		
(Imię i Nazwisko)							(data)
 
......................................................
     ulica nr domu nr mieszkania
 
..................................................
     kod           miejscowość     
 
 
 
Zarząd Spółdzielni Mieszkaniowej
 
...................................................
 
w ...........................................................
ul. ...........................................................
 
 
 
dotyczy: przeniesienia własności mieszkania
 
 
            Na podstawie art. 1714 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych 
z dnia 15 grudnia 2000 r.  Dz.U. Nr 4, poz. 27  z późniejszymi zmianami wnoszę
 o przeniesienie na mnie własności mieszkania,do którego mam spółdzielcze prawo własnościowe
 znajdującego się  pod adresem ..........................................................
wraz z przynależnymi do niego pomieszczeniami i odpowiadającą mu częścią wspólną 
budynku i gruntu.
 
 
 
 
.............................................................
czytelny podpis
 
 
 
 
                                                           ...............................................................................
                                                           potwierdzenie odbioru wniosku przez spółdzielnię
.